La chirurgie esthétique du sexe : Vaginoplasties de retrécissement
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La chirurgie esthétique du sexe : Vaginoplasties de retrécissement
Description

Il est très courant que l’orifice vaginal et les muscles du périnée aient été forcés et abîmés par un accouchement par les voies naturelles, et ce, quelles que soient les mensurations de l’enfant. En l’absence même d’incontinence, ceci conduit à un élargissement de l’orifice vulvaire, qui ne trouve plus une intimité de contact suffisante avec la verge lors d’un rapport sexuel.
But recherche
C’est à la fois le rétablissement de la musculature normale du périnée et le rétrécissement du canal vaginal.
Déroulement de l’intervention
Il faut agir sur toutes les structures de la paroi postérieure du vagin et réparer les éléments anatomiques plan par plan. Le temps opératoire peut varier de 45 à 90 minutes environ suivant l’importance des altérations à réparer.
Type d’anesthésie
Anesthésie générale ou pour le moins péridurale s’imposent pour le confort de la patiente compte tenu du temps d’intervention.
Suites opératoires normales
Cette opération demandera une hospitalisation d’un ou deux jours, puis des soins d’hygiène attentifs pendant une bonne semaine. Les douleurs sont fréquentes au début, et peuvent nécessiter plusieurs jours de traitement approprié, de même que l’administration d’anticoagulants, voire d’antibiotiques.
Complications possibles
En effet, des complications sont possibles, telles que infections, lâchage de sutures, nécroses tissulaires ou phlébites.
Les Mutilations sexuelles féminines
C’est un sujet d’actualité qui concerne aujourd’hui 140 Millions de femmes dans le monde, victimes habituellement dans leur plus jeune enfance
Nous allons envisager les différents types de mutilations pratiqués, leur fréquence et leur représentation géographique, les motivations culturelles et religieuses, les conséquences sur les victimes et sur le tissu social. 
Qu’appelle-t-on mutilations sexuelles : Ce sont toutes les interventions qui incluent l’ablation totale ou partielle des organes génitaux externes de la femme, Ou encore toute autre lésion de ces organes dont l’intervention s’est faite pour des raisons non médicales. C’est le reflet d’une inégalité profondément enracinée entre les sexes, Une violation des droits de l’enfant, en effet les mutilations sont souvent pratiquées sur des mineures
Les conséquences peuvent être mortelles par hémorragie ou septicémie.
Quelles sont les populations concernées ?
Environ 140 Millions de femmes et jeunes filles ou enfants dans le monde souffrent de mutilations sexuelles. En Afrique, plus de 92 Millions de fillettes de 10 ans et plus ont été mutilées. La localisation de ces pratiques est essentiellement dans l’Afrique Sub-saharienne et du Nord-est, En Asie :  Indonésie, Malaisie, Inde, dans la péninsule arabique : Yémen, Oman, Syrie, Emirats, Arabie saoudite, en Amérique du Sud : Pérou, Brésil, en Europe occidentale et Amérique du Nord, essentiellement du fait des mouvements migratoires.
Ces pratiques sont à l’origine de nombreux problèmes :
Sévères hémorragies, problèmes urinaires, infections aigues, 
Transmission VIH, Tétanos,
Complications lors des accouchements, risque de décès du nouveau-né…
Problèmes psychologiques et relationnels,
Sexualité : crainte des rapports, dyspareunies, troubles du désir.

Différents types de mutilations :
La clitoridectomie
L’excision
L’infibulation,
La désinfibulation, la réinfibulation
Les mutilations
La clitoridectomie :
C’est la pratique la plus habituelle, elle consiste en une ablation partielle, plus ou moins étendue de la tige clitoridienne, associée à une ablation généralement patielle du prépuce clitoridien et des petites lèvres (nymphoplastie)
L’Excision :
Aussi appelée SUNNA, ou excison symbolique, consiste en l’excision de la muqueuse clitoridienne ou en l’incision simple du clitoris ou en une excision du capuchon.
L’Excision totale : 
est la forme la plus grave de ces mutilations et consiste en une excision large du clitoris des petites lèvres et des grandes lèvres. On l’appelle également excision pharaonique. La vulve est ensuite fermée presque complètement 
L’infibulation :
Est une excision du bord libre des grandes lèvres sur presque toute leur longueur avec la même fermeture ne laissant en place qu’un pertuis à peine suffisant pour laisser passer l’urine et les menstrues, en tout cas ne permettant aucune hygiène intime élémentaire.
La désinfibulation :   
est la réouverture partielle de l’infibulation, nécessaire avant tout coït vaginal. 
La Réinfibulation :
C’est une nouvelle suture des lèvres précédemment séparées pour diverses raisons : séparation du conjoint (décès, divorce), après l’accouchement sous prétexte que les rapports sexuels seraient plus agréables pour l’homme,
Ou encore qu’il serait « inconvenant » d’avoir la vulve exposée…
Mutilations sexuelles : pourquoi, pour qui, dans quel but ?
Origines : différents facteurs, socio-culturels, et non pas religieux,
Convention sociale qui incite la jeune fille à rechercher la « norme »,
Croyances autour de la virginité et de la fidélité conjugale,
Idéaux culturels de modestie et de féminité.
Les jeunes filles sont considérées comme « propres et belles » après avoir consenti (ou non) à l’ablation d’une partie de leur anatomie génitale,
Conséquences psychologiques et sexuelles 

Les fillettes sont traumatisées à vie dans leur corps et leur esprit,
En amont, elles y voyaient une sorte de passage rituel nécessaire pour accéder au statut de « grande fille »,
Le sujet est tabou : mais les nerfs coupés peuvent provoquer des sensations bizarres ou  des endroits anesthésiés.
Cette zone génitale devient un endroit de souffrance et de crainte, cela dès l’enfance

Conséquences sur la sexualité et le couple
  • Troubles du désir,
  • Dyspareunie,
  • Anorgasmie,
  • Vaginisme,
  • Anxiété, dépression.

La femme peut avoir la certitude que ce corps qui n’est plus intact, ne sera pas capable de lui procurer du plaisir, Elle est partagée entre la honte et l’envie…

Des solutions existent 

La sexothérapie :

  • Les croyances négatives peuvent être combattues, 
  • Ainsi que le blocage intrapsychique et le fatalisme, 
  • D’autres approches sont à explorer par la femme et le couple : sexualité / érotisme.
     

La réparation chirurgicale :

  • Importance d’une bonne analyse de la demande de l’intéressée,
  • Une réparation ne pourra pas TOUT résoudre : sur le plan physiologique, relationnel et sexuel du couple,
  • Il s’agit d’un acte global : chirurgical et sexothérapique,
  • L’avènement de la réparation chirurgicale peut être le premier pas vers la disparition de ces pratiques. 

Conclusion

De nombreuses actions ont déjà été mises en place, mais il faut continuer d’informer, d’accompagner, de réparer…
Les différents interlocuteurs et professionnels doivent s’allier pour venir en aide et éradiquer ces mutilations, qui, au demeurant sont légalement interdites dans un nombre croissant de pays même si la loi est encore loin d’être respectée.

Chirurgie réparatrice après excision rituelle

D’après le Dr Bruno Burin des Rosiers, Chirurgien plasticien à Paris :

L’excision rituelle concerne 140 millions de femmes dans le monde avec plus de 3 millions de nouveaux cas par an. L’Europe n’est pas épargnée et l’O.M.S. a lancé un cris d’alerte car 1,3 million de femmes y sont mutilées, cette pratique est indissociable des mariages forcés, l’ensemble entrainant chez les femmes des dégats considérables. Il existe une technique chirurgicale reconstructrice simple, fiable et reproductible décrite par l’urologue français P.Foldes, chirurgien précurseur auquel il faut rendre hommage. Cette technique est encore méconnue des patientes, et des chirurgiens plasticiens.

Indications 

L’excision regroupe plusieurs types de mutilations classées selon l’OMS en 4 stades :
Le Stade I : Ablation isolée du prépuce ou capuchon du clitoris

Le Stade II : Ablation du prépuce et du clitoris, et de tout ou partie des petites lèvres génitales. Il s’agit de la mutilation la plus fréquente avec 80 % des cas.

Le stade III ou infibulation : Il s’agit de l’ablation totale du clitoris, des petites et grandes lèvres génitales. Les deux cotés de la vulve sont alors suturés bords à bords ou accolés pour ne laisser qu’un petit orifice permettant l’écoulement des urines et des règles. Le tissu cicatriciel en résultant doit être incisé lors du mariage et certaines femmes sont de nouveaux infibulées lors des absences du mari. Ce stade regroupe 15 % des excisions.

Le stade IV regroupe le reste des mutilations qui n’entrent dans aucune des autres catégories.

Principes de l’intervention 

L’urologue français Pierre Foldès est le premier chirurgien à décrire une technique simple, fiable et reproductible de chirurgie réparatrice. L’excision, quelque soit son type,  laisse en profondeur des tissus sains, toujours innervés et vascularisés. Le principe de l’intervention est de regagner des tissus par libération et avancée des structures profondes.
L’intervention s’articule autour de trois points clés :

  • Libération des structures saines du clitoris, restées en profondeur, par section du ligament suspenseur et dissection le long des branches ischio-pubiennes.
  • Dissection au ras du pubis, pour respecter le pédicule vasculo-nerveux.
  • Résection des tissus cicatriciels douloureux ou insensibles.
Traitement chirurgical 

Cet examen a permis en outre de faire un bilan exact des lésions et d’établir un contrat clair avec la patiente sur la qualité des résultats possibles et les risques. C’est ici particulièrement important car l’investissement de la patiente est important et ses attentes parfois excessives. 
Anesthésie : 
Une anesthésie générale est préconisée, même si une locale ou une péridurale n’est pas à exclure. Comme souvent il faut poser une sonde urinaire pour le temps opératoire qui peut être laissée jusqu’au lendemain.
Technique chirurgicale
La patiente est installée en position gynécologique. La priorité va à la réparation du clitoris que l’on veut extériorisé et sensible. Au niveau du genou du clitoris, le ligament suspenseur est abordé et sectionné au ras du pubis.
Ce point clé de l’intervention permet la mobilisation ultérieure des structures profondes et l’avancée des tissus. Le pédicule dorsal est protégé par une dissection au contact du pubis.

La poursuite de la dissection en profondeur, rendue possible par la section du ligament, se prolonge autant que nécessaire pour permettre l’avancée du corps du clitoris.

L’ensemble des tissus cicatriciels insensibles ou douloureux sont réséqués. Ce geste est guidé par un examen préopératoire précis de la sensibilité.
Le néo gland est reconstitué par suture sur elle même de l’extrémité du corps du clitoris, puis est repositionné à la peau.
Le néo gland est suturé à la peau par des points simples de fil résorbable pour plus de confort pour la patiente, et laissé en cicatrisation dirigée à l’aide d’un pansement gras .
L’intervention dure entre 30 minutes et 1 heure. Les douleurs post opératoires excèdent rarement la première semaine et il n’est pas prescrit d’antibioprophylaxie post opératoire.
La cicatrisation est acquise en 15 jours avant une apparition de la sensibilité au bout de 30 jours en moyenne.
La patiente est généralement satisfaite du résultat morphologique et décrit une augmentation de la libido corrélée avec l’apparition d’orgasmes et de sensibilité du néo clitoris. 

Discussion
Alors qu’il existe une technique fiable de reconstruction du clitoris, utilisant des principes simples de chirurgie plastique, peu de patientes et peu de chirurgiens sont au fait de son existence. 
Si les complications d’ordre physique sont très fréquentes et potentiellement graves (infections, complications obstétricales), c’est bien souvent les complications d’ordre psychologique et sexuelles qui motivent les patientes à consulter. La demande principale des patientes est de retrouver une identité féminine rattachée au clitoris. L’autre demande importante concerne la correction de la dysfonction sexuelle résultant de l’excision. Pour chacune de ces deux demandes, l’intervention décrite précédemment permet d’apporter des résultats très satisfaisants.
La vascularisation et l’innervation du clitoris sont assurées par des branches du pédicule pudendal et cheminent à sa face dorsale, dans un dédoublement de son aponévrose. il existe un pédicule à la face ventrale, jouant un faible rôle dans la sensibilité de l’organe. 
La grande majorité des mutilations retrouvées concernent les stades OMS II et III ( soit 95 % des cas). Dans tous ces cas, il s’agit en fait d’une résection superficielle des structures de la vulve et il reste toujours en profondeur des tissus sains, vascularisés et innervés. Comme l’ont retrouvés P.Foldès et Louis-Sylvestre, l’étude anatomo-pathologique des tissus cicatriciels réséqués lors de l’intervention retrouvent toujours en profondeur des neurones sains permettant d’assurer une ré-innervation . 
L’excision ne concerne que la superficie du clitoris et la suite de l’intervention est en fait un lambeau d’avancement des structures profondes après leur mobilisation. Le gain de tissu peut être très important après la section du ligament suspenseur au niveau du genou du clitoris. La libération se prolonge à la demande, 

La zone ainsi réparée est ensuite suturé à la peau et laissé en cicatrisation dirigée. Ce mode de couverture cutanée apparaît dans les différentes séries publiées que cette épidermisation  secondaire se déroule rapidement et sans phénomènes hypertrophiques ni chéloïdiens. 
Les suites opératoires sont simples dans plus de 90 % des cas. Les complications les plus fréquentes sont les hématomes, les lâchages de sutures et les infections. 
Les résultats de cette intervention sont très satisfaisants. L’aspect cosmétique du résultat est considéré comme favorable dans plus de 85 % des cas. On retrouve dans ces séries 7 % de femmes qui sont déçues par l’aspect extérieur de la reconstruction, qu’elles trouvent trop discrète dans la majorité de ces cas.
 Au niveau fonctionnel, une sensibilité de la vulve est retrouvée dés les premières semaines dans plus de 90 % des cas, avec une amélioration de la sexualité et l’existence d’orgasme clitoridien dans 45 % des cas. 
Il est primordial que la prise en charge soit pluridisciplinaire avec psychologue et sexologue. Les questions sur l’attente du résultat, les problèmes d’image corporelle et de sexualité dans le couple devront être abordés avant d’envisager l’intervention. 
L’excision représente encore un tabou pour les patientes et pour les médecins. Il est important que des réseaux soit créé entre chirurgiens, médecins généralistes et gynécologues pour promouvoir la prise en charge de l’excision.
La clitoridoplastie
Décrite il y a 25 ans est une technique encore méconnue, malgré le nombre de cas de femmes excisées en France. Cette intervention simple, fiable et reproductible, donne des résultats morphologiques et fonctionnels très satisfaisants. Elle utilise des principes simples de chirurgie plastique et réparatrice et doit faire partie intégrante de l’arsenal thérapeutique du chirurgien plasticien. Au-delà de la technique chirurgicale, une prise en charge globale pluridisciplinaire des patientes est indispensable.
Hospitalisation :
Durée intervention :
Pansements :
Arrêt des activités sportives :
Résultat morphologique :
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